熱が下がらないんですが?

本日の相談

セフメタゾールを開始して3日目の患者。白血球とか、CRPは下がってるんだけど、熱がまだ続く。抗菌薬変えた方がいいのかなぁ?、といつもの先生から。

状況

80歳台、心不全があり寝たきりで尿バルーン、CVの入っている方で、これまでも誤嚥性肺炎を繰り返している。喀痰や尿培養からは過去ESBL産生の大腸菌が検出されており、そんなに重症ではないので、初期抗菌薬としてはセフメタゾールはありな処方と思われる。腎機能から考えて投与量も適切であった。主治医の先生によると、心不全もあって肺が汚いけど、誤嚥性肺炎か、まぁ尿路感染もあるかなぁ、ということ。

考えること、確認すること

熱は出てるけど、採血結果はよくなってる。一見相反する現象のような気がするけど、熱、白血球、CRPを基準にしてしまうと感染症治療の経過を見誤ってしまうことがある。

例えば、高齢者だと熱や白血球が上がらないし、癌があればCRPは0にはならなかったりして、腫瘍熱が続くこともある。薬剤熱で熱が出ていることもある。

なので、抗菌薬開始時点の診断から振り返って、調べてみる。

抗菌薬開始時

熱が出て、白血球、CRPが上がった。なるほど、何か感染がありそうだ。

バイタル・・・熱が出て、血圧が少し上がって、呼吸数は・・・そんなに上がってないな・・・。

尿検査・・・尿中白血球多くて細菌3+、バルーンも入ってるし、尿路感染じゃないの?。

尿路感染だとすれば、熱が続くのはありえる☆。

尿路感染の発熱は3日目までOK

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8873489/

古い文献だが、1996年カナダの市民病院で70人の腎盂腎炎の発熱期間を調べた報告。

治療開始48時間後の発熱・・・26%
治療開始72時間後の発熱・・・13%

とあります。

ということは、尿路感染の場合正しい抗菌薬を投与していても3日目までは発熱することがありえるということになります。つまり熱に動揺せずに、抗菌薬を続けて経過観察もあり、ということです。

どうなったか

発熱してて、白血球もあがって、血圧も下がっていくような状況だと様子をみましょうなんて、いってられませんが、今回の問題的は熱だけで、他に関しては重篤感は全くありません。なので、もう少し同じ抗菌薬を投与して、様子見しませんか?と提案することにしました。

そして、その3日目以降、発熱することもなく、白血球やCRPも低下。順調な経過で、抗菌薬を初めて10日目で終了することになりました。

taku

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