尿路感染に抗菌薬よろしく

本日の相談

バルーン挿入中の90歳台の寝たきりの患者さん。腎盂腎炎でセフメタゾールを開始したが、開始2日目で採血データは悪化している。結石がつまっているので、それによるものかもしれないが、意思疎通できない寝たきりの方でもあり、ステント挿入も検討しているものの、まずは抗菌薬で様子見たいが何がいいか、という相談。

検討

尿路感染で、セフメタゾールが効いていないとなると、重症のＥＳＢＬ産生菌による腎盂腎炎か、緑膿菌など、セフメタゾールが効かない菌による感染なのかもしれない。または、この症例の場合結石がつまっていて抗菌薬は、結局なにをいってもだめかもしれない。

ただ、開始2日目であり、まだセフメタゾールがだめ、とは断定できない。尿路感染は正しい抗菌薬を投与していても、3日くらいは発熱があるものだからだ。

しかし、発熱が続くことに加えて、白血球の上昇やＣＲＰも悪化、左方移動も見られる。脱水もやや進行と、よくなっているデータが見当たらない。

週末に入ることもあり、主治医と相談し、ここはいったんESBL産生菌も緑膿菌もしっかりカバーできるメロペネムにescalationすることになった。

メロペネムの効果を最大限に出すには？

最後の切り札を投入することになったからには、腎機能が許容する最大の投与量を入れたいところ。

Ｃｃｒは20から30ｍｌ/minくらいである。サンフォードガイドラインでいくと1回1g1日2回だ。他には1回0.5g1日4回や1回1g（3時間かけて）1日3回、という方法がある。メロペネムは時間依存性抗菌薬なので、ピーク濃度にこだわる必要がなく、MIC以上の濃度を維持できる時間が長い方が有利である。今回は1回0.5g1日4回で投与することになった。

経過

メロペネム変更後翌日は熱がありましたが、翌々日から解熱し、メロペネム開始4日後には白血球も正常範囲内まで低下しました。

意外な培養結果

メロペネム開始4日目の時点で血液培養、尿培養ともにKlebsiella pneumoniaeが検出されました。これは起炎菌で間違いないでしょう。尿路感染の一番頻度の多い起炎菌は腸内細菌（E.coliやKlebsiella)だからです。感受性は最初投与していたセフメタゾールやもっと狭域のセファゾリンでも感受性はSになっていました。

ということは、最初の抗生剤（セフメタゾール）を続けていたとしても、効果があったかも、、、ということになります。