点滴拒否です!

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本日の相談

80歳台の腎盂腎炎で、血液培養でESBL大腸菌、タゾピペ3日目投与中だが、、、そんなもんいらん!、と点滴拒否とのこと。抗菌薬について主治医の先生から何か良いのがないか相談がありました。ちなみに内服薬なら飲んでくれるとのことです。

点滴以外の選択肢

高齢の腎盂腎炎で、エンペリックにタゾピペが投与開始。血液培養からESBL産生菌大腸菌が出ていました。点滴ができない、となると、内服薬が次の選択肢です。内服でESBL大腸菌に何いける?ってなると、可能性があるのは、ミノマイシンかホスホマイシンかなぁ、といった所。しかし、菌血症になっている状態で点滴抗菌薬より弱そうな内服抗菌薬でいいのか?。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28869655/
241例の尿路感染、注射vs注射→経口で治療失敗に有意差なく(3.8%と8.2%、入院期間はむしろ経口切り替えの方が早かった(4.6日と7.1日)。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30667477/
尿、腹腔内感染、CV感染など含めた1478名で、注射vs5日以内で注射→内服に変更した群で30日死亡率に差なし(13.4%と13.1%)。退院は7日と5日で、内服変更した人の方が2日早かった。

点滴で数日開始して、経過良好であって、その後内服変更ならば、問題なさそうだ。

バイオアベイアビリティの良い抗菌薬を

内服抗菌薬を選ぶ際はバイオアベイアビリティが良い抗菌薬を選ばないといけません。バイオアベイアビリティというのは生物学的利用率とのことで、例えば抗菌薬を300mg飲んでも、全部が吸収されて血液中に到達するのかというとそうではなくて、バイオアベイアビリティがもし20%だと、60mgしか到達しないということです。そのような抗菌薬はあまりおすすめできません。

実際に、
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27590704/
グラム陰性菌菌血症で、注射→内服に変更したうち、バイオアベイアビリティの高、中、低(95%以上、75~95%、75%未満)で治療失敗率を見た所、治療失敗率は2%、12%。14%であった。
という報告があります。

バイオアベイアビリティの良い抗菌薬(80~100%)として、

  • レボフロキサシン(99%)などニューキノロン系
  • セファクロル/セファレキシン(90%)
  • アモキシシリン、オーグメンチン/サワシリン(85%)
  • ミノサイクリン(95-100%)などテトラサイクリン系
  • バクタ(90-100%)
  • リネゾリド(100%)

があります。

今回はどうなったか

熱は37度台だが、白血球やCRPは低下傾向、バイタル問題なく、食事も取れている。ESBL大腸菌に感受性のあるミノサイクリン内服に変更になりました。その後悪化はないが、何かすっきりしない微熱が続いて、炎症データなども横ばいになりました、様子を見ていたら問題が起こりました・・・続く

taku

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