肥満患者のバンコマイシンの投与量はどうしよう？

本日の相談

重症腹膜炎の患者さんで、エンペリックにメロペネムにバンコマイシンを併用しようと思うが、体重が100kgなので、投与量どうしましょう、という相談。

肥満の基準

BMI ＝体重kg ÷ (身長m)²

WHO：BMIが30以上　クラスⅠ（BMI30～35未満）、クラスⅡ（BMI35～40未満）、クラスⅢ（BMI40以上）

日本：肥満1度（BMI25～30）、肥満２度（BMI30～35）、肥満3度（BMI35～40未満）、肥満4度（BMI40以上）

日本のガイドライン通り計算してみると？

腎機能異常がないとして、化学療法学会TDMガイドラインを見てみると、初回30mg/kgで投与開始して、維持量20㎎/kg1日2回となる。

例①体重60kgの場合

初回1800㎎、維持量1回1200㎎　1日2回

例②体重100kgの場合

初回3000㎎、維持量1回2000㎎　1日2回となる。

バンコマイシンの初期投与量の上限が4000㎎/日なので、ちょっと多すぎるような気になります。

自分の過去の経験上、理想体重を計算してから、投与設計することが多いのですが、トラフ値が10μg/ml以上が目標の所、ややそれを下回ってしまうことが多いです（ただそれで臨床上効いてなくて困ったことはないです）。かといって、例②にように、体重100kgをそのままあてはめてしまうと、おそらく高用量になってしまいます。

もっと良い方法がないのか調べてみた。

アメリカのガイドライン

https://academic.oup.com/ajhp/article/77/11/835/5810200#203705647

バンコマイシンは体重に応じて分布容積が増大するが、肥満患者では増大するわけではなく、推定困難。同じ体重であれば、肥満患者の方が分布容積は小さい。

肥満患者に対しては、体重に応じた初回負荷量を20～25mg/kgとし、3,000mgを上限とする。
具体的には、体重80～99kgの患者では1,500～2,500mg、100～119kgの患者では2,000～3,000mg、120kg以上の患者では2,500～3,000mgのローディング用量を計算することになる。

肥満患者のバンコマイシン CL の平均値は約 6 L/h であることが報告されており、AUC　500㎎・h/L狙った投与量は6×500の3000㎎/日となる。

例えば、体重100㎏で、Ccr30ml/min(理想体重で補正したCockcroft式）の場合、Ccr30ml/min=1.8L/h。初回投与量は100×20で、2000㎎、維持量は1.8×500＝900㎎/日となるので、
初回2000mg、その後24時間ごとに900～1000mg、または12時間ごとに500mg。その後はTDMで調節、って感じになると思う。

Denetclaw氏らの投与方

https://moshp.com/blog/5591375

もう一つおもしろい記事をみつけた。この方法だと、

トラフ10～15μｇ/ｍｌ狙いで、理想体重が85㎏以下、Ccrが60ｍｌ/min以上の場合（このパターンが多いと思うが）

1回目　1000ｍｇ 6時間ごとで開始（1回量は20ｍｇ/㎏をこえない）
2回目　1000ｍｇ
3回目　トラフ測定
　　10μｇ/ml未満　　そのまま6時間ごとで継続　5回目に再度トラフ測定
　　10～15μｇ/ml　　1000ｍｇ　8時間ごとまたは1000ｍｇ　12時間ごと
　　15μｇ/ｍｌ以上　　中断し、腎機能に応じた間隔で再開
6時間で継続の場合　
4回目　1000ｍｇ
5回目　トラフ測定
　　10μｇ/ml未満　5回目を投与して、8時間ごと1000ｍｇまたは12時間ごと1000ｍｇに変える
　　10～15μｇ/ml　5回目は投与せずに、8時間ごと1000ｍｇまたは12時間ごと1000ｍｇに変える
15μｇ/ml　　　中断し、腎機能に応じた間隔で再開
　　

理念としては、1000ｍｇ6時間でガンガンいきつつ細かくトラフ値を測定して、目標トラフ（10μｇ/ｍｌまたは15μｇ/ｍｌを達成したら、通常の投与間隔（maintenance interval)にするという感じですね。