培養わからないけど、内服抗菌薬何しましょう？
本日の相談
尿路感染で治療中の患者。セフメタゾールで加療中、経過もよく、患者さんの希望もあり、内服抗菌薬を考えているが、培養で菌が何も出ておらず、何にすべきか？。
状況の整理
80台男性、糖尿病あり、発熱で入院。CTで腎の毛羽立ちがあり、尿路感染疑いで入院。
入院前にオーグメンチンを1日だけ飲んだ。
入院して1週間になるが、尿培養も陰性、血液培養も出ていない・・・。
解熱したし、CRPや白血球も下がっている。十分内服でも良さそうだ、が、ターゲットとする菌がわからない。おそらく入院前に抗菌薬を飲んでいたからかな。
抗菌薬を投与すると培養陽性率は低下する
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M19-1696
これは血液培養での話ですが、抗菌薬投与後に培養を取ると、陽性率が31.4％→19.4％に低下したそうです。肺炎球菌肺炎で入院した人の肺炎球菌だかけの痰がペニシリンを投与した夕方には消えているのも有名な話です。
治るのは少し時間がかかるけど、菌は速やかに消えていることがあるのです。
で、どう考えてどうするか
現在経過は良好、ということはセフメタゾールが効く菌ということで良いだろう。ということは、緑膿菌ではなく、大腸菌、クレブシエラあたりだと予想できる。
培養が生えなかったということは、オーグメンチンが効く菌であった可能性も考えられる。ということは、ESBL産生菌の可能性は低いかもしれない。
以上のことから、ESBLではない普通の大腸菌やクレブシエラをターゲット。当院のアンチバイオグラムを確認すると、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）が一番感受性率高くて、70％くらいだ。それ以上のものは内服ではなく、ここが妥協点かな・・・。
まぁ、尿中は抗菌薬の濃度が最大になるから、感受性多少悪くてもいけるかもしれないし、そもそも尿路感染なら1週間で抗菌薬終わりでもよいかもしれない。
というわけで、主治医の先生とも協議して、アモキシシリン 1回500ｍｇ1日3回＋クラブラン酸1回125ｍｇ1日3回の組み合わせ（いわゆるオグサワ）で投与するとになった。
まとめ
- 培養不明でも、経過がよければDe escalationや内服変更は検討する。
- 培養が陰性ということは、耐性菌ではない、や先行抗菌薬が効いていた可能性を考える。
- 院内のアンチバイオグラムを使用する。
- 抗菌薬ばバイオアベイアビリティの高いものを使用する。
